Лабораторные новости

 
 В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2012, № 49, ст. 6758; 2013, № 27, ст. 3477, № 48, ст. 6165; 2016, № 1, ст. 52) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный № 19614; «Российская газета», № 20, 02.02.2011);
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. № 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный № 22523; «Российская газета», № 287, 21.12.2011);
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 21 июля 2015 г. № 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный № 38182; Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 29.07.2015);
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 29 декабря 2015 г. № 277 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный № 40813; Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 01.02.2016);
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 22 февраля 2017 г. № 45 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2017 г., регистрационный № 46609; Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 05.05.2017).
3. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
 
 
Председатель                                                                                 Н.Н. Стадченко
Приложение
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от «___»_______ 2019 г. № _____
  

---

 
I. Общие положения
 
1. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) разработан в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2012, № 49, ст. 6758; 2013, № 27, ст. 3477, № 48, ст. 6165; 2016, № 1, ст. 52) (далее – Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2. Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.
 
II. Цели контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
 
3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
4. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
5. Цели контроля:
5.1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;
5.2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
5.4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;
5.5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
5.6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
6. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
7. В целях контроля оказанной застрахованному лицу с онкологическим заболеванием медицинской помощи страховая медицинская организация на информационном ресурсе территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) формирует индивидуальную историю страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием (далее - история обращений) на основе реестров счетов на оплату медицинской помощи, с учетом всех этапов ее оказания.
8. История обращений    формируется с даты появления признака «Подозрение на онкологическое заболевание» в реестрах счетов за оказанную медицинскую помощь и учитывает все обращения застрахованного лица за медицинской помощью, связанные с развитием злокачественного новообразования, на всех этапах и уровнях ее оказания.
 
III. Медико-экономический контроль
 
9. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
10. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение пяти рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
11. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех страховых случаев, поданных медицинской организацией на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования, в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования,  их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, при наличии у них оснований, установленных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, с последующей проверкой своевременности включения указанных лиц в группу диспансерного наблюдения, а также соблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения.
 12. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.
13. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.
 
IV. Медико-экономическая экспертиза
 
14. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
15. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом  (пункт 100 раздела XIII настоящего Порядка).
16. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
а) целевой медико-экономической экспертизы;
б) плановой медико-экономической экспертизы.
16. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:
а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
б) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;
в) оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением химиотерапии;
г) несвоевременной постановки на диспансерный учет лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, при наличии у них оснований, установленных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, с последующей проверкой включения указанных лиц в группу диспансерного наблюдения, а также соблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения.
д) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре другого профиля в соответствии с принятыми в субъекте Российской Федерации на основе порядков оказания медицинской помощи нормативными документами, регламентирующими маршрутизацию пациентов) (далее – непрофильная госпитализация).
17. Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.
18. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля.
При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с рабочего дня следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
19. При выявлении на основе сведений информационного ресурса территориального фонда за истекшие сутки случаев непрофильной госпитализации застрахованного лица в целях получения им медицинской помощи в плановой форме, страховая медицинская организация формирует экспертное заключение о непрофильной госпитализации (приложение 12 к настоящему Порядку), один экземпляр которого направляется руководителю медицинской организации, выдавшей направление на плановую госпитализацию, другой – в орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для принятия мер по обеспечению профильной госпитализации.
20. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца с рабочего дня следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля.
21. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:
а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;
б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов;
г) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю «онкология» клиническим рекомендациям (протоколам лечения), в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий;
д) наличие записей лечащего врача в составе первичной медицинской документации о применении рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами телемедицинских консультаций/консилиумов по перечню заболеваний, по которым Министерством здравоохранения Российской Федерации предусмотрена дистанционная консультация (консилиум) национальных медицинских исследовательских центров с применением телемедицинских технологий.
22. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате страховых случаев составляет не менее:
при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%;
при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3%.
23. При оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами телемедицинских консультаций/консилиумов, медико-экономическая экспертиза проводится в течение двух рабочих дней со дня получения страховой медицинской организацией в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, информации о случае проведения телемедицинских консультаций/консилиумов.
При выявлении отсутствия в листе назначения в составе первичной медицинской документации назначений, установленных  рекомендациями медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами телемедицинских консультаций/консилиумов, страховая медицинская организация формирует экспертное заключение о выполнении медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами телемедицинских консультаций/консилиумов (приложение 13 к настоящему Порядку), один экземпляр которого направляется руководителю медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь застрахованному лицу, другой – в орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для принятия мер по обеспечению выполнения данных рекомендаций.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов  от  числа  принятых к оплате страховых случаев,  по  которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате страховых случаев должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
24. В отношении определенной совокупности страховых случаев, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
25. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.
26. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
 
V. Экспертиза качества медицинской помощи
 
27. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
28. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
29. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».^[1]
30. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 104 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда или страховой медицинской организации.
31. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.
32. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться с применением мультидисциплинарного подхода, предусматривающего привлечение в рамках проверки оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в  том числе на различных этапах ее оказания,  экспертов качества медицинской помощи по нескольким специальностям.
33. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «г» пункта 34 настоящего раздела.
В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.
Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
34. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации, в том числе с применением мультидисцплинарного подхода – в случаях оказания медицинской помощи специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;
б) летальных исходов, в том числе с применением мультидисцплинарного подхода – при следующих нозологических формах:
- острый коронарный синдром (код МКБ10 - I 20.0; I 21 - I 24),
- острое нарушение мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46),
- внебольничные и госпитальные пневмонии (код МКБ10 - J 12 - J 18),
- злокачественные новообразования молочной железы у женщин (код МКБ 10 - C 50);
в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, в том числе с применением мультидисцплинарного подхода;
д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
е) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы;
ж) выявления по результатам целевой и тематической при медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология»;
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
35. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля.
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
36. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
37. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.
38. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских  консультаций/консилиумов по перечню заболеваний, по которым Министерством здравоохранения Российской Федерации предусмотрена дистанционная консультация (консилиум) национальных медицинских исследовательских центров с применением телемедицинских технологий при выявлении признаков нарушения качества медицинской помощи при проведении медико-экономической экспертизы.
39. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа принятых к оплате страховых случаев не менее:
при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара - 5%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%;
При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%;
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5%.
40. При оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских  консультаций/консилиумов экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно[2] при выявлении признаков нарушения качества медицинской помощи при проведении медико-экономической экспертизы.
При выявлении случаев невыполнения (не полного выполнения) медицинской организацией рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами телемедицинских консультаций/консилиумов, страховая медицинская организация формирует экспертное заключение о выполнении медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами телемедицинских консультаций/консилиумов (приложение 13 к настоящему Порядку), один экземпляр которого направляется руководителю медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь застрахованному лицу, другой – в орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для принятия мер по обеспечению выполнения данных рекомендаций.
41. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по принятым к оплате страховым случаям, отобранным:
а) методом случайной выборки;
б) по тематически однородной совокупности случаев.
42. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
43. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате страховых случаев, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.
44. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи;
в) результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оценки лечебно-диагностического процесса;
г) наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса;
д) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения лиц, которым установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, при наличии у них оснований, установленных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Экспертиза проводится  не реже 1 раза в 6 месяцев.
45. Поводом для проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода могут являться:
- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории субъекта Российской Федерации, по заданию территориального фонда;
- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории Российской Федерации, по заданию Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
- случаи, отобранные страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объеме и качестве медицинской помощи (критерием отбора случаев для проведения могут быть случаи перевода пациента в другие отделения, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в рамках одной медицинской организации);
- оценка устранения дефектов медицинской помощи, ранее выявленных  при оказании медицинской помощи, спустя 6 месяцев со дня окончания предыдущей плановой экспертизы качества медицинской помощи с применением  мультидисциплинарного подхода.
46. Тематика определяется территориальным фондом с учетом предложений страховых медицинских организаций.
47. Сроки и объемы экспертиз качества медициной помощи, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с пунктом 72 главы VII настоящего Порядка координируются территориальным фондом для последующего согласования.
Сроки проведения экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода могут составить до 45 рабочих дней  с рабочего дня, следующего за днем:
- выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения страховыми медицинскими организациями информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;
- даты поступления из территориального фонда информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;
- даты поступления в страховые медицинские организации информации о случаях первичного выхода на инвалидность;
- даты окончания медико-экономической экспертизы (экспертизы качества медицинской помощи), в рамках которой отобраны случаи для проведения экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода.
Сроки проведения экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и могут составлять до 60 суток.
48. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:
а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц.
49. В проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.
50. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 72 раздела VII настоящего Порядка).
51. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.
52. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.
53. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).
54. Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.
 
VI. Порядок осуществления территориальным
фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций
 
55. Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
56. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
57. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
58. Задачами реэкспертизы являются:
а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.
59. Реэкспертиза проводится в случаях:
а) проведения территориальным фондом документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;
б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;
г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);
д) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.
60. Территориальный фонд уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.
61. Для проведения реэкспертизы территориальному фонду в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:
страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.
62. Количество страховых случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 58 и 59P210 настоящего Порядка, и составляет:
а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:
8% - в круглосуточном стационаре;
8% - в дневном стационаре;
0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;
3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;
б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:
5% - в круглосуточном стационаре;
3% - в дневном стационаре;
0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;
1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по принятым к оплате страховым случаям во всех медицинских организациях.
63. Территориальный фонд направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы, включая экспертное заключение эксперта(ов), в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки.
При этом общий срок от даты получения необходимой документации согласно пункту 60 настоящего Порядка до направления акта реэкспертизы заинтересованным участникам обязательного медицинского страхования не может превышать 40 рабочих дней.
Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
64. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.
65. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.
66. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
67. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.
68. Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:
а) наименование комиссии территориального фонда;
б) дату (период) проверки страховой медицинской организации;
в) состав комиссии территориального фонда;
г) нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации по организации и проведению контроля и причины проведения контроля;
д) факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы;
е) меру ответственности страховой медицинской организации за выявленные нарушения;
ж) приложения (копии актов реэкспертизы и другое).
Претензия подписывается директором территориального фонда.
Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд.
69. В случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.
70. Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
71. Территориальный фонд проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.
 
VII. Взаимодействие субъектов контроля
 
72. Территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение года по согласованию с территориальным фондом могут вноситься изменения и дополнения.
73. Взаимодействие субъектов контроля осуществляется в том числе на основе программного комплекса территориального фонда, организуемого в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования в целях информационного сопровождения застрахованных лиц и интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн реального времени (далее - информационный ресурс), к которому получают доступ и используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, страховые медицинские организации, в том числе страховые представители, и медицинские организации.
При помощи информационного ресурса обеспечивается в том числе:
- проведение в постоянном режиме страховыми медицинскими организациями проверок своевременности включения в группу диспансерного наблюдения лиц, которым установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение при наличии у них оснований, установленных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, с последующей проверкой своевременности включения указанных лиц в группу диспансерного наблюдения, а также соблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения.
- проведение страховыми медицинскими организациями проверок правильности направления застрахованных лиц в профильные медицинские организации, имеющие соответствующую материально-техническую базу, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в соответствии с принятыми в субъекте Российской Федерации нормативными документами, регламентирующими маршрутизацию пациентов), а также информирование застрахованных лиц об их  праве на выбор медицинской организации (перевод при необходимости в другую медицинскую организацию), соответствующего профиля и обладающую необходимой материально-технической базой.
74. При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости  - результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
75. В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.
76. Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.
77. На основании статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом.
О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
 
VIII. Учет и использование результатов контроля
 
78. Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.
Страховая медицинская организация и территориальный фонд ведут учет актов контроля.
Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля (приложение 2 к настоящему Порядку), медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.
Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.
79. В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации/территориального фонда, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.
Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.
Медицинская организация уведомляет территориальный фонд в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.
80. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.
При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.
При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.
Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.
81. Территориальный фонд на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
82. В соответствии со статьей 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
 
IX. Порядок информирования застрахованных лиц
о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи
по территориальной программе обязательного
медицинского страхования
 
83. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля.
84. Работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
85. При поступлении в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес.
86. В страховых медицинских организациях, организующих службу представителей страховых медицинских организаций по осуществлению в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, представители страховых медицинских организаций принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля, а также обеспечивают получающих в медицинских организациях медицинскую помощь застрахованных лиц информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав.
 
X. Порядок применения санкций к медицинской организации
за нарушения, выявленные в ходе контроля
 
87. На основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.
88. Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
89. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом «б» пункта 88 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 80 и пункту 96 (при наличии) настоящего Порядка.
Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи:
дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации)), превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;
дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));
развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).
90. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.
Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
91. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:
а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);
б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);
в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);
г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).
92. При наличии в одном и том же страховом случае двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
93. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
94. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
 
XI. Обжалование медицинской организацией
заключения страховой медицинской организации
по результатам контроля
 
95. В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).
В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.
Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.
К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).
96. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 63 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.
97. Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 63 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
Территориальный фонд направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
98. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
 
XII. Организация территориальным фондом контроля при осуществлении
расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным
лицам за пределами субъекта Российской Федерации,
на территории которого выдан полис обязательного
медицинского страхования
 
99. Организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделами III - V настоящего Порядка.
При несогласии территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды по месту страхования и месту оказания медицинской помощи  выбирают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.
В случае отсутствия согласованной кандидатуры специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи территориальный фонд по месту страхования в течение 5 рабочий дней назначает специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи.
 
XIII. Работники, осуществляющие медико-экономическую
экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи
 
100. В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
101. Основными задачами специалиста-эксперта являются:
а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;
б) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.
102. Основными функциями специалиста-эксперта являются:
а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);
г) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;
д) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;
е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;
з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи;
и) выявление случаев непрофильной госпитализации на основе сведений единого информационного ресурса территориального фонда и оформление экспертного заключения, предусмотренного пунктом 19 настоящего Порядка.
103. При проведении экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода специалист-эксперт выполняет следующие основные функции:
- формирует свод реестров счетов и счетов, предъявленных к оплате по случаям оказания медицинской помощи, по которым принято решение о проведении экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода;
- определяет временной период, который следует подвергнуть контролю и перечень медицинских организаций, подлежащих проверке в рамках данной экспертизы;
- определяет руководителя экспертной группы по профилю основного диагноза и рассматривает его предложения по дополнительному привлечению экспертов качества медицинской помощи;
- на основании указанной в реестре счетов специальности лечащего врача или профиля отделения, а также клинического диагноза заболевания определяет состав группы экспертов для проведения экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода;
- определяет в отобранном своде счетов перечень медицинских организаций и случаев оказания медицинской помощи, которые следует подвергнуть контролю в ходе экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода с учетом выбранного или установленного диагноза основного заболевания, а также его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, которые могут иметь отношение к развитию основного заболевания;
- проверяет наличие актов плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ранее по случаям оказанию медицинской помощи, отобранным для проведения экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода;
- запрашивает в медицинских организациях первичную медицинскую документацию и иную учетно-отчетную документацию, в иных организациях материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей экспертизе качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода (протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения медико-социальной экспертизы, результаты ведомственного контроля, протоколы экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вне территории страхования и т.д.);
- при необходимости формирует комплект материалов для проведения экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода на основании протоколов патологоанатомического вскрытия, заключения КИЛИ, результатов внутреннего и ведомственного контроля, результатов иных медицинских экспертиз, проведенных органами государственной власти субъекта Российской Федерации и иных материалов;
- осуществляет выбор экспертов качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи соответствующей клинической специальности, информирует их о составе экспертной группы и ее руководителе;
- формирует экспертную группу по профилям оказания медицинской помощи с учетом предложений руководителя экспертной группы и согласия экспертов качества медицинской помощи;
- готовит совместно с руководителем экспертной группы для членов экспертной группы перечень вопросов, на которые должен ответить каждый из членов экспертной группы в рамках проводимой экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода;
- контролирует выполнение сроков экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода;
- при необходимости формирует, в том числе для эксперта качества медицинской помощи, комплект бланков экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи и дополнительным материалам, связанным с предметом экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода, и передает их руководителю экспертной группы для подготовки общего экспертного заключения;
- принимает участие в оформлении протокола экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода на основе экспертных заключений и актов и направляет его в территориальный фонд, медицинскую организацию;
- осуществляет оформление актов экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода на основе экспертных заключений, расчет финансовых санкций по результатам контроля, и направляет их на согласование в медицинскую организацию;
- при необходимости направляет сводное экспертное заключение по экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода в территориальный фонд;
- обеспечивает учет и отчетность по случаям экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода.
104. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 109 настоящего раздела).
Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности.
105. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.
Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.
106. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:
а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;
б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;
в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;
г) при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 51 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.
 
107. При организации проведения экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода по случаям летальных исходов вне медицинской организации специалист-эксперт анализирует списки умерших застрахованных лиц, сопоставляет их с реестрами оказанной и оплаченной медицинской помощи, и оформляет запрос в медицинскую организацию по месту прикрепления/регистрации умершего застрахованного лица на предоставление медицинской карты амбулаторного больного на имя умершего.
Перечень застрахованных лиц, умерших вне медицинской организации, разделяется в страховой медицинской организации на два списка:
- случаи, по которым в амбулаторной карте имеется протокол патологоанатомического вскрытия (далее - ПАВ) трупа умершего застрахованного;
- случаи, по которым в амбулаторной карте отсутствует протокол ПАВ трупа умершего застрахованного.
При наличии протокола ПАВ специалист-эксперт выбирает из реестров счетов оказанной медицинской помощи, представленных в страховую медицинскую организацию, все оплаченные в течение календарного года с даты смерти страховые случаи по основному заболеванию, которым считается заболевание явившееся причиной смерти, указанной в протоколе ПАВ, запрашивает отобранную медицинскую документацию в медицинские организации, отобранные для проверки, и поручает одному эксперту качества медицинской помощи по профилю основного заболевания провести экспертизу качества медицинской помощи всех случаев оказания медицинской помощи на разных этапах и уровнях по основному заболеванию.
Если в рамках отдельных этапов и уровней оказания медицинской помощи умершему пациенту оказывалась медицинская помощь врачами разных клинических специальностей, по предложению эксперта качества медицинской помощи по основному профилю, к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи дополнительно могут привлекаться эксперты качества медицинской помощи иных специальностей, заключения которых используются экспертом качества медицинской помощи при составлении экспертного заключения по страховому случаю.
При отсутствии протокола ПАВ в первичной медицинской документации экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода не проводится.
108. Руководителем экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода является эксперт качества медицинской помощи по основному профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу.
Основными функциями руководителя экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода являются:
- подготовку обоснованных предложений по составу экспертной группы (экспертов качества медицинской помощи соответствующих специальностей) на основании представленных материалов;
- проведение экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей специальности;
- координацию работы членов экспертной группы;
- подготовку протокола экспертизы качества медицинской помощи с использованием мультидисциплинарного подхода, обобщение выводов и рекомендаций членов экспертной группы, определение наиболее значимых ошибок, повлиявших на исход оказания медицинской помощи.
Перед экспертом качества медицинской помощи руководитель экспертной группы может ставить следующие задачи:
- оценить соблюдение прав застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи;
- оценить исполнение порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию;
- оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи/дефектов медицинской помощи на формирование/риск формирования неблагоприятного исхода;
- оценить исполнение критериев оценки качества медицинской помощи;
- иные задачи, позволяющие выявить нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.
При составлении протокола мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи руководитель экспертной группы вправе осуществлять обобщение фактов, содержащихся в экспертных заключениях экспертов качества медицинской помощи экспертной группы.
Руководитель экспертной группы не вправе единолично изменять результаты экспертизы качества медицинской помощи, исключать из обобщения нарушения при оказании медицинской помощи/дефекты медицинской помощи, выявленные членами экспертной группы.
109. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.
Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.
Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда.
110. В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.