Амиодарон является одним из самых эффективных антиаритмических препаратов, но, к сожалению, имеет высокий профиль токсичности. Побочные реакции амиодарона, которые затрагивают различные органы, включая легкие, щитовидную железу, глаза и печень, могут быть опасными для жизни и создавать проблемы, когда амиодарон используется для предотвращения желудочковых аритмий, и нет альтернативных вариантов. С другой стороны, амиодарон широко назначается пожилым людям из-за высокой заболеваемости ФП в этой популяции, несмотря на отсутствие поддержки со стороны текущих руководящих принципов.

Будучи пожилым населением, подверженным риску побочных реакций на лекарства, выбор введения амиодарона в гериатрическую популяцию, следовательно, должен быть осторожно оценен врачами внутренней медицины и гериатрическими специалистами, учитывая долгосрочные и краткосрочные побочные эффекты, взаимодействие с другими препаратами и соблюдение пациентом.

Желательно, чтобы пациенты, получающие лечение амиодароном, строго контролировались, чтобы перехватить любые потенциальные побочные эффекты.

Дополнительные данные необходимы для оценки влияния самых редких побочных эффектов, о которых сообщается в литературе, чтобы полностью понять его преимущества и недостатки.

Патогенез

Побочные эффекты амиодарона, включая его основной производный дезэтил-амиодарон, по-видимому, связаны с высоколипофильными характеристиками и одновременным длительным периодом полувыведения, который является широко варьируемым (35-100 дней), и накоплением в различных тканях организма, включая легкие.[68]Хотя патогенез повреждения легких все еще неясен, он, по-видимому, оказывает прямое токсическое влияние на оборот внутриклеточных фосфолипидов.[60]У пациентов с АПТ участки тканей показывают инфильтрацию полиморфноядерных клеток и лимфоцитов, как доказательство воспаления и возможной иммунной реакции на препарат.[60]Джессурун, кроме того, показал гиперплазию пневмоцитов II типа и расширение альвеолярных перегородок с различной степенью интерстициального фиброза.[59]Типичным открытием является накопление липидных макрофагов в альвеолярном пространстве. Ультраструктурное исследование этих клеток показывает связанные с мембраной пластинчатые тела, похожие на поверхностно-активное вещество.[69]Следует, однако, отметить, что пенистые макрофаги, иногда с телами включения ламелята, были зарегистрированы у пациентов, получающих хроническую терапию амиодароном в отсутствие АПТ.[70]Сообщается, что жидкость бронхоальвеолярного лаважа содержит цитотоксические Т-клетки, поддерживающие роль иммуноопосредованной реакции, играющей роль в APT.

В некоторых случаях существует мало доказательств воспалительного процесса, и преобладающей находкой является неспецифический легочный фиброз. Это может быть обнаружено после острого эпизода типичной АПТ или диагностировано в последнее время в латентных формах.[71]На световой микроскопии вакуолизация цитоплазмы наблюдается в альвеолярных пневмоцитах, эпителиальных клетках бронхов и эндотелиальных клетках.[69],[72]К менее частым патологическим проявлениям АПП относятся пятнистый бронхиолит, облитерирующие пневмонию или тяжелое диффузное альвеолярное поражение с образованием гиалиновой мембраны.[73]

Клинические и лабораторные данные поражения лёгких

Паттерны поражения легких у пациентов с АПТ являются переменными и включают хроническую интерстициальную пневмонию с фиброзом или без него, бронхиолит с или без организующей пневмонии и ОРДС. У людей обычно присутствует прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель, недомогание, лихорадка и иногда плевритная боль в груди.[59],[64],[73]Физическое обследование может быть ничем не примечательным в более легких случаях, но у более тяжело пострадавших лиц могут отмечаться диффузные хрипы, гипоксемия и респираторный дистресс. Не имея клинических и гистологических признаков, диагноз АПП является исключением. Лабораторные данные могут выявить лейкоцитоз, который редко возникает из-за эозинофилии. Неспецифическое повышение молочной дегидрогеназы или сыворотки KL-6, муцин-подобного гликопротеина, часто присутствует, но не отличает APT от других интерстициальных заболеваний легких.[73],[74]

Тесты функции легких обычно выявляют низкие объемы легких и рестриктивную картину у этих пациентов. Диффузионная емкость легких для окиси углерода (DLCO) всегда должна выполняться до начала терапии, особенно у пациентов с предшествующим заболеванием легких. Фактически, изолированное, небольшое снижение DLCO присутствует у большинства пациентов при хронической терапии, и его следует рассматривать не как признак легочной токсичности, а как признак воздействия лекарств.[75],[76]Это объясняется увеличением фосфолипидов и легочного поверхностно-активного вещества. Исследование застойной сердечной недостаточности и выживаемости антиаритмической терапии,[75]сообщили о снижении DLCO на 6% после 1 года лечения амиодароном по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (P= 0,02). В подгруппе пациентов с ХОБЛ DLCO был снижен на 11,4% по сравнению с отсутствием изменений у пациентов, получавших плацебо. Этот вывод подчеркивает токсичность препарата, которая увеличивается при наличии повреждения легких.

Кроме того, у этих пациентов могут развиваться различные степени гипоксемии, связанные с их хроническим заболеванием легких, усугубленным легочной токсичностью амиодарона.

Рентгенологические характеристики

Сканирование компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT) имеет большую чувствительность, чем рентген грудной клетки, чтобы выделить легочную травму. Изображения HRTC обычно показывают двусторонние интерстициальные, альвеолярные или смешанные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты.[77]Плевральное утолщение обычно наблюдается, особенно в областях, где инфильтраты наиболее плотные, в то время как плевральный выпот является менее распространенным явлением. Высокое затухание может быть отмечено случайно во время HRCT на виды печени и селезенки, связанные с накоплением амиодарона и его метаболитов в тканевых макрофагах. Этот последний вывод не обязательно связан с APT.

Сканирование галлия может продемонстрировать повышенную, неспецифическую, паренхиматозную активность и может помочь дифференцировать инфильтраты от отека из-за застойной сердечной недостаточности, состояние, часто присутствующее у пациентов, принимающих амиодарон.[78]Более необычным рентгенографическим открытием у пациентов с АПТ является наличие одиночных или множественных легочных узелков или массоподобных помутнений.[27]Они чаще всего наблюдаются в верхних долях, часто периферически прилегающих к плевре. Эти узелки обусловлены локализованными отложениями лекарств в областях предыдущего воспаления и обычно имеют высокое затухание для присутствия богатого йодом амиодарона в пневмоцитах типа II в очагах поражения.[79],[80]Важно знать, что эти узелки /массы имеют повышенное поглощение фтордезоксиглюкозой позитронно-эмиссионной томографии, ложно предполагая новообразование легкого.[81]Наиболее драматичным проявлением АПП является быстро прогрессирующий диффузный пневмонит с острой дыхательной недостаточностью и характерными для ОРДС чертами. Это состояние было зарегистрировано после контрастной инфузии для легочной ангиографии, и особенно у пациентов, перенесших сердечную или легочную хирургию, особенно пневмонэктомию.[73],[79],[82]Ван Мейен и др.[30]сообщили о частоте ОРДС 11% после легочной хирургии у пациентов, получавших амиодарон, по сравнению с 1,8% у пациентов без амиодарона. Восприимчивость к амиодарон-индуцированному повреждению легких может быть особенно актуальна у пациентов, перенесших серьезную кардиоторакальную операцию, в связи с наличием хронического заболевания легких и сопутствующим использованием искусственной вентиляции легких в периоперационном периоде. Более того, некоторые авторы предположили, что амиодарон является потенциальной, непризнанной причиной острой дыхательной недостаточности в отделениях интенсивной терапии.[82]Эти данные свидетельствуют о том, что врачи должны осторожно мыслить о начале приема амиодарона в группе такого высокого риска, как пациенты с хроническими заболеваниями легких.

Диагностика

Легочная токсичность амиодарона должна рассматриваться для всех пациентов, получавших амиодарон, с новыми или ухудшающимися легочными симптомами, такими как непродуктивный кашель, одышка, недомогание, лихорадка, плевритная боль в груди и новые инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки.[73]Физическое обследование часто выявляет двусторонние вдоховые потрескивания.[83]В большинстве случаев диагноз ставится путем исключения, потому что эти пациенты часто имеют сопутствующую заболеваемость, которая подвергает их риску отека легких, пневмонии, легочной эмболии или других острых событий, которые усложняют диагностику. Изолированное, небольшое снижение DLCO без клинических признаков заболевания не является специфическим и не диагностическим для APT.[84]Волоконно-оптическая бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) и трансбронхиальная биопсия могут быть чрезвычайно полезны для исключения других причин диффузного заболевания легких. КЛЕТКИ BAL могут выявить признаки воспалительного или иммунного ответа,[59],[52]но не является диагностическим для токсичности амиодарона. Таким образом, общее или дифференциальное количество клеток BAL, хотя они могут предполагать наличие пневмонита, не позволяют амиодарону быть непосредственно вовлеченным. Аналогичным образом, биопсия легких, хотя она может быть полезной и может показать характерный липоидный пневмонит, чаще не диагностируется и может выявить только специфические воспалительные изменения.[85]Уровни амиодарона в плазме не являются диагностическими, но было обнаружено, что повышенные уровни его метаболита, дезэтил-амиодарона, чаще встречаются у пациентов с диагностированной легочной токсичностью.[86]

Скрининг и последующее наблюдение

Рекомендации по снижению риска токсичности амиодарона предполагают рентгенография грудной клетки и тесты функции легких, включая DLCO, полученные перед терапией, и ежегодный рентген грудной клетки до тех пор, пока пациенты остаются на лечении Амиодароном.[61]Следует немедленно провести рентген грудной клетки и тестирование функции легких, если есть клинические подозрения на легочную токсичность.

Прогноз

При ранней диагностике прогноз заболевания легких, связанного с амиодароном, обычно благоприятный. Однако более запущенное заболевание может быть смертельным или привести к легочному фиброзу.[58]Клиническое улучшение и очистка легочного помутнения обычно требуют 1-3 месяцев.[83]Рентгенологическое наблюдение показывает полное очищение примерно у 85% пациентов, в то время как остаточные помутнения сохраняются у остальных пациентов.[89]Уровень смертности 5%-10% из-за легких был отнесен к дозам амиодарона более 400 мг / день.[59]Тем не менее, у пациентов, у которых развивается острый респираторный дистресс-синдром и требуется искусственная вентиляция легких, смертность достигает от 50% до 100%.[90]

Гепатотоксичность вследствие внутривенной инфузии амиодарона

Примерно у 25% пациентов, принимающих Амиодарон, развивается преходящее бессимптомное повышение уровня аминотрансферазы в сыворотке крови. Симптоматический гепатит, цирроз печени и печеночная недостаточность являются менее распространенными осложнениями, которые вовлекают менее 3% пациентов, получающих хроническое пероральное лечение Амиодароном.[91]Амиодарон-ассоциированный гепатит имеет общие гистологические особенности с алкогольным гепатитом и включает стеатоз, фиброз и фосфолипидные нагруженные лизосомальные пластинчатые тела.[92]Гепатит из-за внутривенной инфузии амиодарона (HIVAD) встречается крайне редко и только 34 случая, из которых шесть, были зарегистрированы в литературе.[93]Патофизиологический механизм до сих пор неизвестен. ВИЧАД имеет много общих характеристик, которые наблюдаются при ишемическом гепатите. Глюк и др.[94]предположил, что острое повреждение печени связано с ишемией печени, а не с прямой токсичностью препарата. Большинство случаев, о которых сообщалось в литературе, свидетельствуют о плохом поступательном выходе, застойе венозной вене печени, нарушении кровообращения и остром повреждении почек, которые, в свою очередь, способствуют ишемическому гепатиту. Инфузия препарата связана с повышением уровня трансаминаз в течение 24 ч. Нельзя исключать роль полисорбата 80, который используется для солюбилизации амиодарона дляi.v.use.[95]Полисорбат 80 был вовлечен в синдром E-ferol, описанный у младенцев, характеризующийся гепатомегалией, спленомегалией, холестатической желтухой, почечной недостаточностью и тромбоцитопенией. Гистология печени этого синдрома показывает отшелушивание клеток Купфера, центрилобулярное накопление клеточного мусора и пандольгулярный застой.[96]Лахбаби и др.[95]опубликовал отчет о случае острого гепатита во время инфузии амиодарона, но показал нормализацию печеночных функциональных тестов после этого во время перорального лечения Амиодароном. Это наблюдение поддерживает концепцию о том, что ВИЧАД может быть связан с разбавителем, а не с лекарством.

Какой бы ни была причина ВИЧАД, врачи должны знать об этом возможном механизме и регулярно получать панель функции печени после парентеральной инфузии препарата и действовать с осторожностью в условиях сердечной недостаточности и застойных явлений печени. Роль полисорбата в индуцировании острых печеночных эффектов не может быть исключена.[97]

Амиодарон-индуцированные дерматологические побочные эффекты

Дерматологические побочные эффекты включают фоточувствительность (24%-57%) и сине-серое обесцвечивание кожи (1%-7%).[98]Механизм реакции, по-видимому, связан с активными метаболитами, генерируемыми ультрафиолетовым излучением и свободными радикалами кислорода. Фототоксические эффекты амиодарона и дезэтил-амиодарона были показаны в тестахin vitro, связанных с использованием фотогемолиза, анализа ингибирования синтеза ДНК в лимфоцитах, стимулируемых фитогемоагглютинином, и, наконец, уничтожением макрофагов, полученных из перитонеальной жидкости мыши.[99]Поражения кожи, которые обычно возникают после не менее четырех месяцев терапии и при минимальной кумулятивной дозе 40 г;[100]как правило, эритематозны или экзематозны по внешнему виду, поражены и подвержены воздействию солнца, то есть руки, лицо и шея. Также были описаны редкие случаи токсического эпидермального некролиза, эксфолиативного дерматита, васкулита, полисерозита, буллезного дерматоза и пустулезного псориаза.[101]

В литературе сообщалось о нескольких случаях амиодарон-индуцированной потери воздуха и алопеции.[102]Саманта и др.[103]описан случай полной алопеции, разрешающейся через восемь месяцев после прекращения приема амиодарона. Несмотря на то, что этот побочный эффект считается очень редким, он был подтвержден двумя исследованиями, где повторный вызов препарата привел к рецидиву алопеции.[104]Хотя алопеция, по-видимому, не является самым опасным побочным эффектом амиодарона, она может быть связана со снижением уверенности в себе через психологическую проблему, которая может быть даже хуже у пациенток.

Амиодарон-индуцированный эпидидимит

Зарегистрировано около 20 случаев амиодарон-индуцированного эпидидимита.[105],[106]Амиодарон-индуцированный эпидидимит является хроническим заболеванием, которое обычно появляется двусторонне без лихорадки или лейкоцитоза. У этих пациентов было обнаружено, что дискретное количество метаболитов амиодарона аккумулируется локально. Гистологическое исследование выявляет очаговый фиброз придатка яичка и инфильтрацию лимфоцитов.[105]Время курса медикаментозной терапии и сообщаемые урологические симптомы варьируются от 4 до 71 месяца.[107]Эти симптомы могут исчезнуть после прекращения приема амиодарона в течение 10-3 месяцев. Наконец, у пациентов, не реагирующих на обезболивающее и неспособных прекратить прием лекарств, может быть рассмотрена эпидидимэктомия.[108]

Гематологические побочные эффекты

Панцитопения, гемолитическая анемия и апластическая анемия являются редким гематологическим побочным эффектом, о котором сообщалось у пациентов, принимавших амиодарон. Десять случаев гранулем костного мозга были зарегистрированы в литературе.[109],[110]Эти пациенты с тяжелой тромбоцитемией, парапротеинемией и анемией или панцитопенией прошли биопсию костного мозга, которая выявила нормоцеллюлярный костный мозг с множественными неказелезными гранулемами, отрицательными для кислотно-быстрых бактерий и грибков.[111]Не было представлено никаких данных о прекращении приема и повторном приеме лекарств, но время приема лекарств и отсутствие других возможных эматологических причин привели к тому, что амидоарон был первым подозреваемым. Врачи должны рассматривать амиодарон как причину гранулемы костного мозга у пациентов, принимающих этот антиаритмический препарат и имеющих цитопению.[110]

Психиатрические побочные эффекты

Лишь немногие случаи изменения психического статуса[112]сообщалось о терапии амиодароном. Эти случаи включали кататоническую депрессию,[113]галлюцинации и бред.[114]Хотя распространенность этого расстройства крайне низка, стоит отметить зависящую от времени связь между началом терапии и началом психиатрических симптомов. Барри и др.[115]сообщалось о случае, когда симптомы появились после четырех дней терапии амиодароном, уменьшились после прекращения приема и появились снова через четыре дня повторного вызова. Несмотря на то, что казуистика очень мала, прекращение и повторный вызов являются наиболее сильными факторами для диагностики ADR.

Кроме того, сообщалось, что концентрация наркотиков в крови связана с нервно-психическими расстройствами, такими как тремор, астения, галлюцинации и возбуждение.[112]Влияние амиодарона на функциональность щитовидной железы может объяснить вариабельность юмора, наблюдаемую у разных пациентов. Тем не менее, нескольких случаев кататонической депрессии, вызванной амиодароном, представленной с плохо повышенными уровнями ТТГ, недостаточно, чтобы оправдать эту теорию.[113]Делирий и измененный психический статус являются частыми чертами стационарных, хронических болезней сердца пожилых людей. Эти пациенты являются лучшими кандидатами для начала пероральной терапии амиодароном.

Вполне вероятно, что новый препарат Амиодарон мог привести к большому количеству недиагностированных изменений психического статуса в больнице.

Амиодарон-индуцированные нервно-мышечные расстройства

Неврологические побочные эффекты, вызванные амиодароном, имеют распространенность 3-30%[58]включают тремор, атаксию, периферические невропатии, нарушения походки, миопатии, парестезии, вестибулопатии и бессонницу.[44],[48],[116]Фланаган и др.[117]сообщалось, что у пациентов с нейромиопатией наблюдались клинические особенности слабости проксимальных и дистальных мышц, дисфагии, атаксии и полимиоклонуса. Электромиография выявила кратковременность, низкую амплитуду, быстро набираемые потенциалы двигательных единиц в проксимальных мышцах. Биопсия мышц выявила особенности некротизирующей миопатии и вакуолярной миопатии. После прекращения приема амиодарона состояние пациентов улучшилось через 2–6 месяцев, при снижении уровня креатинкиназы в крови. Амиодарон является амфифильным катионом и может взаимодействовать с анионными фосфолипидами органелл, что может предрасполагать к образованию аутофагических вакуолей, наблюдаемых при биопсии мышц; между тем, его метаболит дезэтил-амиодарон может накапливаться в мышечной ткани.[118]В исследовании Абарбанеля и др.,[49]Терапия амиодароном была связана с периферической нейропатией, характеризующейся демиелинизацией, потерей крупных аксонов и отложений пластичных тел, что объясняется ингибированием лизосомальных сфингомиелиназ.

Побочные эффекты на щитовидную железу

Нежелательные эффекты на щитовидную железу, связанные с хронической терапией амиодароном, являются частыми. Функциональные нарушения щитовидной железы обусловлены высоким содержанием йода, то есть 37 мг/100 мг, 10% которого доступно для метаболических процессов дейодирования.[119]Аномалии щитовидной железы были зарегистрированы у 14-18% пациентов, получающих долгосрочную терапию амиодароном.[120]Основываясь на мета-анализе, снижение пероральной дозы амиодарона (150–330 мг) связано с дисфункцией щитовидной железы у 3,7% пациентов.[13]Клиническая картина может выявить гипертиреоз, который чаще встречается в географических районах с низким потреблением йода, таких как Европа - или гипотиреоз, который чаще встречается в районах, богатых йодом, таких как Соединенные Штаты.[13],[120],[121]

Признано, что амиодарон действует на различных ферментативных и неферментативных уровнях в щитовидной железе:[122]

Он ингибирует активность фермента 5'-дейодиназы типа 1, тем самым уменьшает периферическое превращение тироксина (T4) к трийодтиронину (T3) и уменьшает зазор обоих Т4и реверс-Т3. Следовательно, сывороточные уровни Т4и rT3повышают и сывороточные уровни Т3снижение на 20%–25%.

Амидоарон, ингибирует активность фермента 5'-дейодиназы 2 типа в гипофизе за счет регуляции обратной связи. Возникает в первые 1-3 месяца терапии и приводит к повышению уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Это не является показанием для T4замена у этих пациентов. Уровень ТТГ в сыворотке крови нормализуется через 2–3 месяца при Т4концентрация повышается достаточно, чтобы преодолеть частичную блокировку в Т3производство.

Ингибирует поступление Т4и Т3в периферические ткани. Сыворотка Т4уровни увеличиваются в среднем на 40% по сравнению с уровнями до лечения после 1-4 месяцев лечения амиодароном, но это не является доказательством гипертиреоза. T4уровни могут быть явно повышенными или находиться на верхней границе нормального диапазона.

Амиодарон и его метаболиты проявляют прямое дозозависимое цитотоксическое действие на клетки фолликулярной щитовидной железы по йоднезависимому механизму, вызывая деструктивный тиреоидит, состоящий в областях некроза, инфильтрациях макрофагов и телах включения. Эти эффекты присутствуют также в других органах, таких как печень, кожа, легкие, сердце, роговица и периферические нервы. Амиодарон и его средний метаболический метаболит дезэтил-амиодарон могут выступать в качестве конкурентного антагониста Т3на сердечных клетках.

Избыток йода, вызванный амиодароном, ингибирует синтез гормонов щитовидной железы, что приводит к гипотиреозу через эффект Вольфа-Чайкова.

Амиодарон и дезэтил-амиодарон блок Т3связывание с ядерными рецепторами щитовидной железы и снижение экспрессии некоторых генов, связанных с гормонами щитовидной железы, таких как тяжелая цепь α-миозина и рецептор липопротеинов низкой плотности. Таким образом, сыворотка Т4уровни повышаются на 20-40% в течение первого месяца терапии, а затем постепенно падают до высокой нормы. Сыворотка Т3уровни снижаются до 30% в течение первых нескольких недель терапии и остаются немного сниженными или низкими нормальными. Сыворотка rT3вскоре после этого уровни увеличиваются на 20% и продолжают расти. Уровень тиреотропина в сыворотке крови (ТТГ) обычно повышается после начала терапии, но возвращается к норме через 2-3 месяца.

Наиболее вероятным механизмом амиодарон-индуцированного гипотиреоза (АИГ) является повышенная восприимчивость к ингибирующему действию йода и неспособность щитовидной железы избежать эффекта Вольфа-Чайкова после йодной нагрузки у пациентов с ранее существовавшим тиреоидитом Хашимото. Кроме того, вызванное йодом повреждение фолликулов щитовидной железы может ускорить естественную тенденцию тиреоидита Хашимото к гипотиреозу. Вполне вероятно, что пациенты без основных аномалий щитовидной железы имеют тонкие дефекты в органификации йода, которые приводят к снижению синтеза гормонов щитовидной железы, периферической регуляции рецепторов гормонов щитовидной железы и последующему гипотиреозу.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ), вопреки спонтанному гипертиреозу, чаще встречается у мужчин, чем у женщин;[10]с соотношением мужчин и женщин 3:1. Хотя амиодарон-индуцированный гипотиреоз не представляет особой проблемы, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз является диагностической и терапевтической проблемой. Существует две основные формы АИТ: (1) тип 1, йод-индуцированный гипертиреоз, который обычно возникает в аномальных щитовидных железах; (2) и тип 2, вызванный лекарственными средствами деструктивный тиреоидит, который развивается в, по-видимому, нормальных щитовидных железах (или небольших зобах) и который приводит к высвобождению предварительно сформированных гормонов щитовидной железы из поврежденных фолликулярных клеток щитовидной железы.[10]АИТ может развиваться рано или поздно во время лечения Амиодароном или даже через несколько месяцев после отмены препарата.[123]Общие запасы йода в организме не уменьшаются до 9 месяцев после отмены препарата. АИТ 2 типа связан с повышенным риском смертности, особенно у пожилых пациентов с нарушением функции левого желудочка.[124]Начало АИТ часто бывает внезапным и взрывным и может произойти рано после начала приема амиодарона. АИТ может проявляться сильно симптоматически, особенно у молодых пациентов, чьи клинические проявления неотличимы от проявлений спонтанного гипертиреоза. Крайне важно своевременно определить два подтипа АИТ и начать соответствующий терапевтический подход.[125]Классические симптомы могут отсутствовать при антиадренергическом действии препарата и нарушении Т4в Т3Конверсия, и синдром может быть обеспечен после ухудшения основного сердечного расстройства, с возникновением сердечной недостаточности, тахиаритмий, стенокардии и потери веса.[10],[126]

УЗИ щитовидной железы показывает наличие или отсутствие диффузного или узлового зоба. Допплерография цветового потока (CFDS) щитовидной железы является важным диагностическим инструментом для дифференциации двух подтипов, поскольку АИТ типа 2 характеризуется отсутствующей гиперваскулярностью (паттерн 0), вместо этого в типе 1 обычно наблюдается повышенная сосудистость (паттерны 1-3) и скорость кровотока.[127]

Поиск аутоантител, направленных на щитовидную железу, особенно аутоантител рецептора ТТГ, актуален только у пациентов с АИТ с основной и ранее существовавшей болезнью Грейвса.

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (AIH) встречается чаще, чем AIT в районах, достаточных йодом. В отличие от АИТ, АИГ встречается несколько чаще у пациентов женского пола, соотношение женщин и мужчин составляет 1,5:1, которые старше пациентов с АИТ. AIH обычно развивается раньше, чем AIT, как у пациентов с внешне нормальными щитовидными железами, так и у пациентов с ранее существовавшими аномалиями щитовидной железы.[10]Наиболее частой ранее существовавшей аномалией является наличие циркулирующих антител к тиреопероксидазе. Сообщалось, что сочетание женского пола и антитиреоидных антител увеличивает риск AIH в 13,5 раз.[128]Таким образом, ранее существовавший тиреоидит Хашимото является установленным фактором риска возникновения гипотиреоза у пациентов, получавших Амиодарон, которые имеют повышенную восприимчивость к развитию микседемы. Также возможно, что цитотоксичность, вызванная амиодароном, уменьшит вероятность развития зоба при приеме амиодарона.[129]

Наиболее вероятным патогенным механизмом является то, что щитовидная железа этих пациентов, поврежденная ранее существовавшим тиреоидитом Хашимото, не может избежать острого эффекта Вольфа-Чайкова после йодной нагрузки и возобновить нормальный синтез гормонов щитовидной железы из-за тонкого дефекта гормоногенеза щитовидной железы.[130]Это подтверждается положительным тестом на разряд перхлората, указывающим на дефект органификации йода. Кроме того, AIH ускоряет естественную тенденцию ранее существовавшего тиреоидита Хашимото к гипотиреозу.[130]Сообщалось, что AIH может спонтанно передаваться. Клинически AIH очень похож на спонтанный гипотиреоз и возникает с расплывчатыми симптомами и признаками, такими как усталость, непереносимость холода, умственная вялость и сухость кожи.[122]Сообщалось о случае миксоэдемной комы, возникающей во время длительной терапии амиодароном.[131]У пациентов, уже находящихся на Т4заместительная терапия, доза Т4возможно, потребуется увеличить, чтобы замедлить генерацию T3от Т4индуцирован Амиодароном.

Лабораторные данные аналогичны таковым при спонтанном гипотиреозе, таком как снижение свободного Т в сыворотке крови4и повышение концентрации ТТГ в сыворотке крови. Тем не менее, высокие уровни ТТГ не полезны в первые три месяца терапии амиодароном, потому что являются общими чертами, связанными с лекарством. Сывороточные значения ТТГ > 20 мМЕ/л обычно наблюдаются у пациентов с АИГ, но редко у пациентов с эутиреозом в начале курса лечения.[13]Сывороточный тиреоглобулин часто повышен, вероятно, связан с повышенной стимуляцией щитовидной железы ТТГ. Наличие циркулирующих антител к тиреоидной пероксидазе увеличивало риск постоянного гипотиреоза.[122]

Лечение

Если необходимо продолжать амиодарон для основного сердечного расстройства, его можно продолжить в связи с L-T4замена, дается только один раз в день приема. T4замена почти всегда рассматривается для пациентов с ТТГ > 20 мЕд/л.[128]Если прекращение терапии Амиодароном возможно, часто возникает спонтанная ремиссия гипотиреоза, особенно у пациентов без основных аномалий щитовидной железы, в то время как этот исход менее вероятен у пациентов с тиреоидитом Хашимото. Доза Т4необходимый для нормализации сывороточного ТТГ может быть выше у пациентов, получавших амиодарон, по сравнению с обычными пациентами с гипотиреозом, событие, которое может быть объяснено амиодарон-зависимым ингибированием гипофиза типа 2 5-дейодиназы внутри гипофиза с последующим снижением Т3производство.[13]

Амиодарон и синдром неадекватной секреции антидиуретических гормонов (SIADH)

SIADH является редким, но серьезным побочным эффектом лечения Амиодароном, о котором врачи должны знать, особенно после нагрузочной дозы.[132]Амиодарон-индуцированная SIADH может возникать во время начального периода нагрузки и может быть противодействована путем снижения дозы без прекращения приема препарата.

Механизм этой неблагоприятной лекарственной реакции неизвестен и может включать канал-модулирующие свойства амиодарона на почечном или мозговом уровне.[133]Существует четкая временная и дозовая связь между гипонатриемией и фазой нагрузки, поэтому мониторинг электролитов сыворотки является обязательным во время загрузки амиодарона и с некоторой регулярностью после этого. Когда возникает SIADH, доза амиодарона должна быть уменьшена на первый взгляд или иным образом прекращена, чтобы привести уровень натрия в нормальный диапазон.[134],[135]

Выявить точную причину гипонатриемии часто бывает сложно. Большинство препаратов, которые вызывают SIADH, действуют путем сенсибилизации почек и / или стимуляции высвобождения антидиуретического гормона.[136]Действует ли амиодарон по одному из этих механизмов, неизвестно. Гипонатриемия быстро проходит в течение 3-5 дней после прекращения приема амиодарона, что удивительно из-за длительного периода полувыведения амиодарона.
 

Полный текст здесь
This work was supported in part by Sapienza University grant # C26A15M78W (to IL).
Article informationJ Geriatr Cardiol. 2019 Jul; 16(7): 552–566.
doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2019.07.004
PMCID: PMC6689516
PMID: 31447894
Ruben ML Colunga Biancatelli, Viviana Congedo, Leonardo Calvosa, Marco Ciacciarelli, Alessandro Polidoro, and Luigi Iuliano