Доктор Джоанн Мэнсон, профессор медицины Гарвардской медицинской школы и Бригама и женской больницы сообщает о новых рекомендациях по применению аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, выпущенных Целевой группой профилактических служб США (USPSTF) и опубликованных в JAMA.

Это рекомендации по первичной профилактике, и они не отражают настоятельную рекомендацию по применению аспирина в условиях вторичной профилактики при отсутствии серьезных противопоказаний. Кроме того, рекомендуемая здесь доза аспирина, как правило, низкая: 81 мг в день или 75-100 мг в день.

Что повествуют рекомендации USPSTF 2022 года? Они говорят, что вам не следует принимать аспирин мужчинам и женщинам старше 60 лет. Для этих возрастных групп была дана рекомендация категории D избегать приема аспирина. Для людей в возрасте 40-59 лет была дана рекомендация категории C для индивидуального принятия решений о применении аспирина для отдельных мужчин и женщин, у которых 10-летний показатель риска ССЗ составляет не менее 10% и у которых нет повышенного риска кровотечений.

Чем это отличается от рекомендаций 2016 года? Существуют различия в возрастных диапазонах, а также сильные стороны рекомендаций. В 2016 году было рекомендовано для людей в возрасте 50-69 лет и с 10-летним показателем риска ССЗ 10% или выше рассмотреть возможность использования аспирина с рекомендацией категории В, но данных было недостаточно для лиц моложе 50 лет и лиц в возрасте 70 лет и старше.

Чем отличается доказательная база между руководящими принципами 2016 и 2022 годов? Доказательства того, что аспирин имеет хотя бы скромную пользу в первичной профилактике, остаются довольно стабильными. В настоящее время проводится 13 крупных клинических исследований в области первичной профилактики с участием более 160 000 человек. Исследования продолжают демонстрировать примерно 10%-ное снижение основных сердечно-сосудистых событий, значительное снижение общего ИМ на 11%, снижение общего инсульта на 9% и снижение ишемического инсульта на 18%, но также значительное увеличение риска кровотечений:  примерно на 58% повышается риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта, 31%увеличение внутричерепного кровотечения и общее увеличение риска крупных кровотечений на 44%.

Несмотря на то, что доказательная база довольно схожа с течением времени с точки зрения снижения случаев сердечно-сосудистых заболеваний для первичной профилактики и повышения риска кровотечений, все больше осознается, что риск кровотечения существенно возрастает с возрастом; фактически, риск кровотечения примерно удваивается за каждое десятилетие после 60 лет. Кроме того, сейчас меньше энтузиазма по поводу использования аспирина для профилактики колоректального рака и других видов рака. Итак, это два важных изменения, которые, возможно, привели к этим различиям.

Если внимательно изучить представленную доказательную базу, то на самом деле есть основания для продолжения приема аспирина лицам в возрасте 60-69 лет, если у них высокий риск ССЗ. Если вы посмотрите на результаты для лет жизни с поправкой на качество и увеличенных лет жизни, есть сигнал о том, что есть польза как для мужчин, так и для женщин, особенно в возрасте от 60 до 69 лет, если у них 10-летний показатель риска ССЗ составляет 20% или выше. У пациентов с более высоким риском, по-видимому, по-прежнему наблюдается общая польза или нейтральные результаты в отношении чистого увеличения продолжительности жизни и преимуществ в отношении продолжительности жизни с поправкой на качество.

Это может быть особенно важно для женщин, потому что очень немногие женщины будут иметь право на прием аспирина, если возрастной диапазон составляет только до 59 лет, и очень немногие из них будут иметь 10-летний риск выше 10%. Кроме того, исследование состояния здоровья женщин показало, что наибольшая польза была у женщин старше 65 лет. Таким образом, доказательная база подтверждает использование некоторых препаратов с очень высоким риском (20% или выше для лиц в возрасте 60 лет и старше).

В данной редакционной статье рекомендуется принимать аспирин лицам в возрасте 40-59 лет, аналогично тому, что рекомендует Целевая группа — лицам в возрасте 40-59 лет с 10-летним показателем риска ССЗ 10% или выше, но с учетом аспирина для лиц в возрасте 60-69 лет с показателем риска ССЗ 20% или выше. Для людей с диабетом, из-за этого очень высокого риска, особенно среди женщин, нужно рассматривать возможность применения аспирина в возрасте от 40 до 69 лет, если риск составляет 10% или выше.

Как сбалансировать риск кровотечения и пользу с точки зрения снижения ССЗ? Это очень сложно без использования инструмента поддержки принятия решений. Бесплатный некоммерческий инструмент поддержки принятия клинических решений под названием Aspirin Guide доступен онлайн и в iOS для iPhone. Приложение имеет внутренний калькулятор для оценки риска ССЗ, а также оценки риска кровотечений и предоставит количество, необходимое для лечения, и количество, необходимое для нанесения вреда, чтобы вы могли сравнить их и принять обоснованное решение об использовании аспирина в первичной профилактике при совместном принятии решений с пациентом.
 

https://www.medscape.com/viewarticle/972895